Krankengeld

1. Begriff des Krankengeldes

Krankengeld ist eine Sozialleistung der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V (Sozialgesetzbuch V). Ist der Versicherte infolge Krankheit arbeitsunfähig oder wird auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt, besteht nach §§ 44 ff. SGB V ein Anspruch auf Krankengeld.

Zweck des Krankengeldes ist es, den Verdienstausfall bei Arbeitsunfähigkeit und stationärem Aufenthalt abzusichern.

Der Anspruch auf Krankengeld ruht nach § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, solange der Versicherte Anspruch auf beitragspflichtiges Arbeitsentgelt hat.  Dies  gilt insbesondere in den ersten sechs Wochen einer Erkrankung innerhalb einer Beschäftigung. Dann besteht grundsätzlich ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung nach § 3 Abs. 1 EntgeltFG (Entgeltfortzahlungsgesetz), Lohnfortzahlung im Krankheitsfall.

Das Krankengeld darf nicht mit dem Krankentagegeld verwechselt werden.

2. Voraussetzungen

Die Zahlung von Krankengeld ist an eine Reihe von Voraussetzungen geknüpft. Die Einzelheiten sind dabei detailreich. Nachfolgend werden nur die Grundsätze dargestellt.

a)

Zunächst muss es sich um einen gesetzlich Versicherten nach §§ 5 ff. SGB V handeln.  

Allerdings ist nicht für jeden gesetzlich Versicherten ein Anspruch auf Krankengeld vorgesehen. Beispielsweise haben freiwillig gesetzlich Versicherte nur dann ein Anspruch auf Krankengeld, wenn dies nach der Satzung der Krankenkasse vorgesehen ist (§ 44 Abs. 2 SGB V) und ein entsprechender Tarif mit Krankengeld gewählt wurde.  Weiter werden auch Rentner wegen voller Erwerbsminderung und Altersrentner (§ 50 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V) vom Krankengeld ausgeschlossen.

b)

Der Versicherte muss entweder nach § 46 S. 1 Nr. 1 SGB V in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- bzw. Rehabilitationseinrichtung behandelt werden oder nach § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V arbeitsunfähig sein. Die Arbeitsunfähigkeit muss durch einen Arzt festgestellt werden.

c)

Das Krankengeld darf nicht nach § 49 SGB V ruhen. Das Gesetz sieht beispielsweise ein Ruhen des Krankengeldanspruchs vor, wenn Arbeitslosengeld I bezogen wird (§ 49 Abs. 1 Nr. 3 a SGB V).

d)

Sind die Voraussetzungen für das Krankengeld erfüllt, erfolgt die Zahlung des Krankengeldes maximal für die Dauer von 78 Wochen (§ 48 Abs. 1 S. 1 SGB V) innerhalb von drei Jahren.

3. Problemfälle

Im Zusammenhang mit der Zahlung von Krankengeld kommt es immer wieder zu rechtlichen Auseinandersetzungen zwischen Versicherten und gesetzlicher Krankenkasse.

a) Selbstständige, die freiwillig gesetzlich versichert sind

aa)

Zum einen ist es in der Praxis nicht selten, dass die Selbstständigen bei Erkrankung (überrascht) feststellen, dass kein Anspruch auf Krankengeld nach den Bedingungen der freiwilligen Krankenversicherung besteht. Für freiwillig Versicherte sind nach den Satzungen der meisten Krankenkassen verschiedene Tarife vorgesehen. Diese Möglichkeit eröffnet § 44 Abs. 2 SGB V. Nur wenn der freiwillig Versicherte einen (teureren) Tarif mit Krankengeldzahlung vereinbart hat, kommt überhaupt die Zahlung von Krankengeld in Betracht.

bb)

Ein weiteres Problem sind die Beitragszahlungen. Die Beiträge der freiwillig Versicherten errechnen sich nach der Satzung der jeweiligen Krankenkasse in Verbindung mit § 240 SGB V. Nach § 240 Abs. 4 S. 2 SGB V ist als beitragspflichtige Einnahme für hauptberuflich Selbstständige mindestens der 40. Teil der monatlichen Bezugsgröße pro Tag zu berücksichtigen (2017 = 2.231,25 EUR/Monat). Damit wird der Selbstständige mindestens nach diesem Einkommen eingestuft. Dies gilt auch dann, wenn sein tatsächliches Einkommen darunter liegt. Nur in seltenen Ausnahmen kann ein geringeres Einkommen berücksichtigt werden. Die beitragspflichtigen Einnahmen beziehen sich auf die Gesamtheit der Einnahmen des Selbstständigen und nicht nur auf die Einkünfte aus der selbstständigen Tätigkeit.

b) Unterbrechung der ärztlichen Feststellung

aa)

Bislang galt eine sehr strenge und in Teilen als ungerecht empfundene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), wenn zwischen den Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit (AU) durch einen Fehler des Arztes eine zeitliche Lücke entstand. Hier konnten teilweise sehr erhebliche Ansprüche auf Krankengeld bis hin zum Pflichtversicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung verloren gehen. Das BSG hat regelmäßig das Verschulden des Arztes nicht den gesetzlichen Krankenkassen zugerechnet und auf Amtshaftungsansprüche gegenüber dem Arzt verwiesen. Die Gewährung von Krankengeld bei verspäteter Meldung war nach ständiger Rechtsprechung des BSG auch dann ausgeschlossen, wenn die Leistungsvoraussetzungen im Übrigen zweifelsfrei gegeben waren und die Versicherten keinerlei Verschulden an der unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Feststellung der AU traf (BSG, Urt. v. 08.02.2000 - B 1 KR 11/99 R -, v. 08.11.2005 - B 1 KR 30/04 R - und v. 10.05.2012 - B 1 KR 20/11 R).

bb)

Mit Urt. v. 11.05.2017 - B 3 KR 22/15 R – hat das BSG diese Rechtsprechung aufgegeben und entschieden:

„Unter der Voraussetzung, dass keine Zweifel an der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit im maßgeblichen Zeitraum vorliegen und keinerlei Anhaltspunkte für einen Leistungsmissbrauch ersichtlich sind, hat der Versicherte - wie hier die Klägerin - Anspruch auf Krg, wenn er

1. alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, indem er einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt persönlich aufgesucht und ihm seine Beschwerden geschildert hat, um a) die ärztliche Feststellung der AU als Voraussetzung des Anspruchs auf Krg zu erreichen, und b) dies rechtzeitig innerhalb der anspruchsbegründenden bzw anspruchserhaltenden zeitlichen Grenzen für den Krg-Anspruch erfolgt ist,

2. der Versicherte an der Wahrung der Ansprüche durch eine (auch nichtmedizinische) Fehlentscheidung des Vertragsarztes gehindert wurde (wie hier durch die irrtümlich nicht zeitgerecht erstellte AU-Bescheinigung),

3. und der Versicherte - zusätzlich - seine Rechte bei der Krankenkasse unverzüglich, spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nach Erlangung der Kenntnis von dem Fehler geltend macht.“

4. Rechtsschutz gegen Verweigerung/Ablehnung Krankengeld

Die Bewilligung von Krankengeld ist nach der Rechtsprechung des BSG keine Dauerentscheidung. Vielmehr wird das Krankengeld für jeden Bewilligungsabschnitt gesondert durch Verwaltungsakt bewilligt (BSG, Urt. v. 04.03.2014 - B 1 KR 17/13 R). Insoweit muss jede Ablehnung/Weigerung des Krankengeldes mit dem Widerspruch angefochten werden. Gleiches gilt für Verwaltungsakte, in den die Bewilligung von Krankengeld aufgehoben wird. Parallel zum Widerspruchsverfahren ist regelmäßig die Einleitung eines Eilverfahrens zum Sozialgericht notwendig.

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