Kopforthese / Kopfhelm (Hilfsmittel)

I.

Bisher sind an die Genehmigung von nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommenen Produkten hohe Hürden geknüpft. Eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen kam nur auf der Grundlage des § 2 Abs. 1a Sozialgesetzbuch (SGB) V in Betracht kommen. Beim Versicherten musste eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder zumindest vergleichbare Erkrankung vorliegen, für die eine allgemein anerkannte Therapie nicht zur Verfügung steht.

II.

Die Kopforthese (oder auch Kopfhelm) wird genutzt, um eine Schädelasymmetrie bzw. Schädeldeformation bei Säuglingen zu behandeln. Bislang ist die Kopforthese nicht Gegenstand des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteilen v. 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R,  B 3 KR 6/16 R und  B 3 KR 1/16 R - entschieden:

„(…) Bisher gibt es für die Behandlung mittels Kopforthese weder eine positive Bewertung durch den GBA, noch liegt einer der anerkannten Ausnahmefälle (= lebensbedrohliche oder wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung; Seltenheitsfall; Systemversagen) vor, in denen ausnahmsweise eine fehlende Bewertung durch den GBA entbehrlich ist. Einerseits gibt es mit der Lagerungs- und Physiotherapie anerkannte Behandlungsmöglichkeiten, andererseits fehlen nach medizinischen Studien auch Anhaltspunkte dafür, dass eine unbehandelte Schädelasymmetrie andere schwerwiegende Erkrankungen verursachen könnte.“

Ergänzende Hinweise des Anwalts für Sozialrecht

Leistungen, die nicht im Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommenen sind, können auch nicht auf dem Umweg des § 13 SGB V durchgesetzt werden. Nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. In den Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme notwendig wird, beträgt die Frist fünf Wochen nach Antragseingang. Kann die Krankenkasse die genannten Fristen nicht einhalten, muss sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen (§ 13 Abs. 3a S. 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a S. 6 SGB V). Es gelten allerdings nur solche Leistungen als genehmigungsfähig, die im Regelkatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen sind.

Es kommt entscheidend auf die Umstände des Einzelfalls an. Es wird fachkundige Unterstützung von spezialisierten Anwälten dringend angeraten.  Wir helfen Ihnen gerne - bundesweit.

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